反流性咽喉炎，从诊断到治疗一网打尽！
重庆仁品耳鼻喉医院 发布时间:2021-08-17 11:10
经常有患者由于“嗓子不舒服，咳不出来又咽不下去，吃了头孢、阿莫西林、清热解毒的中成药等均无用，且症状持续时间很长”来就诊。而如果我们不经过仔细检查，经常会误诊为慢性咽炎。
反流性咽喉炎( laryngopharyngeal refux ,LPR)是指胃内容物异常反流入咽、喉及上呼吸道而引起的一种慢性症状或黏膜损伤。胃蛋白酶、胃酸以及胰酶等可损伤咽喉黏膜组织，引起喉部炎、喉部接触性溃疡、声带肉芽肿、声门下狭窄，喉痉挛、慢性咽炎、哮喘等。患病率有日益增多的趋势。
机制不完全清楚，研究结果表明：反流性咽喉炎是多种因素及机制同时作用的结果，与胃食管反流疾病的发病机制既相互联系又相互区别。
推测可能与以下因素有关：
①屏障结构功能障碍，胃内容物反流至咽喉部造成损伤。
②咽喉部抗酸能力较弱，咽喉黏膜缺乏食管黏膜表面的抗酸保护机制，反流的胃蛋白酶和酸性物质可以直接刺激咽喉的黏膜，引起鳞状上皮蛋白、碳酸酐酶、热休克蛋白等变化，造成损伤，导致咽部不适；胃内的酸性内容物直接损伤咽喉部所致。
③迷走神经反射，反流物刺激食管远端发生的迷走神经反射可以引起清嗓及慢性咳嗽，损伤声带黏膜。
④生活饮食习惯欠佳、精神抑郁紧张等也可导致该疾病的发生。
⑤阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征也被认为是胃酸反流的诱因之一。
⑥幽门螺杆菌感染等。
反流性咽喉炎的症状多变，多有声音嘶哑，发音疲劳，口腔异味，喉部分泌物增多，频繁清嗓，口干，咽喉部异物感，吞咽不适，胃内容物反流，咽喉部疼痛，慢性或反复发作性咳嗽，呼吸困难等；少数患者可引起哮喘发作；在饭后、平躺等情况下，反流机会明显增加，上述症状更加明显。多数患者可伴有程度不同的胃食管反流病的症状，如胸痛、胃灼热、反酸、胃胀等。
使用常规纤维咽喉镜检查可见：①声门后联合区域的充血、水肿，长期反流后可出现杓间或后联合区域增生；②声带肉芽肿或溃疡；③双侧杓状软骨黏膜的充血和水肿；④假性声带沟；⑤声带水肿、血管扩张。
反流性咽喉炎的患者在喉镜下可以有以下病理变化：杓间水肿、假声带沟、环后区水肿红斑、黏膜肥厚、声带息肉和溃疡、喉室变浅或消失、咽部卵石样改变、弥漫性喉炎、肉芽肿、声门下狭窄、环杓关节僵硬等。但目前并没有公认的可用于明确诊断的特异性喉镜下表现。
主要依据病史、症状、体征、喉镜检查，对照反流症状指数评分量表(refluxsymptomindex，RSI)和反流体征评分量表( reflux finding score , RFS)可作出初步诊断(表5-10-1、表5-10-2) ，若RSI>13分和(或) RFS>7分，可诊断为疑似反流性咽喉炎。这两个量表分别对症状及内镜下反流相关喉部病变程度进行量化，有助于诊断及对治疗效果的评估。但因为量表具有较大主观性，所以不可单凭量表进行诊断。
表5-10-1反流 症状指数评分表
24小时喉咽食管pH监测和咽部pH监测(DX-pH)是目前客观诊断手段。24小时喉咽食管pH监测诊断指标：24小时咽喉酸反流事件≥3次或喉咽部pH值<4，总时间≥1%或24小时内喉咽反流面积指数(refluxareaindex,RAI)>6.3即可诊断。咽部pH监测(DX-pH)诊断指标：直立位时Ryan指数>9.41和(或)卧位时>6.79即可诊断。胃镜检查对该病的诊断和鉴别诊断有帮助。食管测压对查找病因、诊断和治疗有-定指导作用。反流性咽喉炎需与胃食管反流病相鉴别，胃食管反流病主要表现为胃灼热、反酸，而咽喉部症状如声嘶、异物感表现较轻，pH监测和内镜检查示食管异常，咽喉部正常或轻度改变。
保持良好的生活饮食习惯，改变生活方式如床头抬高，避免穿紧身衣服，餐后保持直立位，饮食以高蛋白质、高纤维素、低脂肪为原则，控制体重,避免烟、酒、浓茶、咖啡、可乐等的刺激性食物，少食多餐，睡前2~3小时停止进食，多嚼口香糖促进唾液分泌，改善食管清除能力。
2、抑酸治疗
抑酸治疗是最常用的内科治疗方法。目前首选药物为质子泵抑制剂，用于诊断/治疗的患者，质子泵抑制剂建议至少应用8周，8周后评估治疗效果，疗效评估采用视觉模拟评分法( visual analogue scale, VAS)评分，标准如下--显效：症状基本消失, RSI≤13分。有效：症状改善50%以上,RSI降低,但仍>13分。无效：症状无好转，RSI无降低。有效者可以确诊并继续用药，无效者建议行24小时喉咽食管pH监测等检查，进一步明确诊断或除外诊断。疗效不佳者，关注患者用药依从性，优化PPI使用(包括增加剂量或更换PPI)。H受体阻滞剂可用于不能耐受PPI或维持治疗的患者。必要时可加用促胃肠动力剂。此外，应避免应用降低食管下括约肌及影响食管动力的药物，如β-肾上腺素受体激动药、x-肾上腺素受体阻滞药、抗胆碱能药、钙通道阻滞药、地西泮、多巴胺等。
另外，值得一提的是，患者不可服用或慎用对胃粘膜有刺激的药物。如阿司匹林等。
如果积极内科药物治疗有效，但停药后反复复发的患者，或因胃酸反流所致危及，患者生命的并发症持续存在时，可考虑行增加食管下括约肌张力的外科治疗。治疗方式包括内镜下治疗和手术治疗，最常用的内镜下治疗方式是食管微量射频术和贲门缩窄术，而手术方式则是腹腔镜下胃底折叠术，治疗的目的均是通过恢复食管下括约肌张力以减少胃食管反流事件的发生。
虽然目前存在很多的咽喉反流相关的研究，但由于咽喉反流不仅涉及到耳鼻喉科，属于多学科交叉性疾病，导致诊疗上存在困难，还有待于深入研究和探索。
